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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 雄国沼雄子沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 雄国沼雄子沢登山口 - 09:10 雄国沼休憩舎 - 09:35 湿原入口 - 10:00 雄国沼休憩舎 - 11:00 雄国沼雄子沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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