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| 集合場所・時間 | 川場スキー場駐車場まで車
リフトを1回乗り継ぎゲレンデトップへ | 行動予定
（自由記述） | プランA
川場スキー場ゲレンデトップ 08:30 - 09:10 剣ヶ峰山 09:20 - 10:40 武尊山 10:50 - 12:10 剣ヶ峰山 12:10 - 12:30 川場スキー場ゲレンデトップ
プランB
剣ヶ峰山（西武尊）12：10 - 12：40西峰
ゴール地点
| | 食事 | 行動食中心
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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