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| 山行目的 | 上州武尊山No.70 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 西峰 - 09:46 剣ヶ峰山 09:56 - 11:48 武尊山（沖武尊） 12:18 - 13:56 剣ヶ峰山 - 14:38 西峰 | | 食事 | 昼食1・行動食1.5 | | 計画書の提出先・場所 | リフト乗り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツエルト・防寒着・レインウェア・テルモス | | 共同装備品 | バーナー |
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