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| 山行目的 | ピークハント、体力づくり | | 集合場所・時間 | 18日富良野13:00発-宿泊地未定-19日びれい橋04:30着 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:00 → 09:00ポイント → 13:00エサオマントッタベツ岳 → 19:00ポイント (1泊)
ポイント 08:00 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ヘルメット, 渓流シューズ, 携帯トイレ, シェラフ | | 共同装備品 | ロープ, カラビナ, スリング, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, テント, テントマット |
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