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| 集合場所・時間 | 塩水橋 | 行動予定
（自由記述） | 塩水橋 07:09 - 07:57 キュウハ沢 - 13:07 みやま山荘 - 13:07 丹沢山 13:10 - 13:28 みやま山荘 13:32 - 13:48 大崩ノタツマ(大クドレ) - 13:54 天王寺尾根分岐 - 14:32 雨量計 - 15:32 塩水橋 - 15:34 ゴール地点
| | 食事 | 行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, 下降器, アッセンダー, 地形図＆遡行図, ヘッドライト, 行動食＆非常食, ツエルト, バナー＆ガス, 金銭その他 | | 共同装備品 | ８ｍｍ×３０(1) |
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