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| 山行目的 | テント泊登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 登山口 - 05:00 林道終点 05:10 - 06:40 五合目 06:50 - 08:20 七合目 08:30 - 09:30 八合目 09:40 - 11:10 玉乃窪山荘 - 11:30 頂上木曽小屋 - 11:45 駒ヶ岳頂上山荘 12:45 - 13:00 中岳 - 13:10 2886m地点 - 13:20 宝剣山荘 - 13:40 宝剣岳 14:00 - 14:20 宝剣山荘 - 14:35 2886m地点 - 14:55 駒ヶ岳頂上山荘（1泊）
04:00 駒ヶ岳頂上山荘 - 04:15 2883m地点 - 05:00 八合目 - 05:41 将棊頭山 06:01 - 06:11 西駒山荘 06:41 - 07:11 茶臼山分岐 - 07:51 茶臼山 08:11 - 08:41 2539m地点 - 09:11 八合目 09:21 - 09:51 七合目 - 10:31 六合目 10:41 - 11:11 五合目 11:21 - 12:01 行者水 12:11 - 12:51 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ロープウェイ | | 食事 | 朝×2
昼×2
夜×2 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ランタン |
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