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| 山行目的 | 上高地バスターミナル〜展望台 | | 集合場所・時間 | 13:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 13:00 上高地バスターミナル - 14:00 明神分岐 - 16:20 2126m地点（1泊）
08:00 2126m地点 - 08:05 徳本峠 - 10:35 大滝槍見台 - 13:35 大滝山 - 13:50 北峰（1泊）
08:00 北峰 - 11:00 鍋冠山 - 12:20 冷沢 - 13:00 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 上高地へ引き返す
| | 計画書の提出先・場所 | 上高地 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 | ヘッドランプ(2), 予備電池(2), 1/25, 000地形図(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(2), ナイフ(1), 保険証, 飲料(2), ティッシュ(2), 三角巾, バンドエイド(4), タオル, 携帯電話(2), 計画書(1), 雨具(2), 防寒着(2), 手袋(2), ストック(4), ビニール袋(4), 替え衣類(2), 入浴道具, シュラフ, ザックカバー(2), 食器(2), 水筒(1), 時計(1), 日焼け止め(1), 非常食(1), テントマット(2), ツェルト, コンロ(1), ガスカートリッジ(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1) |
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