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| 山行目的 | 巻機山 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 清水 - 井戸の壁 -ニセ巻機山 - 巻機山 - ニセ巻機 - 米子沢―清水 | | 緊急時の対応・ルート | 往路引き返し | | 食事 | 昼食各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ビーコン, プローブ, アイゼン, スコップ, カメラ, 昼食, 非常食, ライト, 救急用品 | | 共同装備品 | ツェルト, シート, ストーブ, ガス, 食器 |
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