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| 集合場所・時間 | 10:30 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 蓼科山登山口 - 13:30 蓼科山 - 14:00 将軍平 - 14:10 赤谷の分岐 - 15:10 大河原峠 - 15:30 双子山 - 16:00 双子池（1泊）
06:00 双子池 - 07:40 2344m地点 - 08:40 北横岳 - 08:50 北横岳ヒュッテ - 09:40 山頂駅 - 11:10 ピラタスロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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