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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 前日富山19時発で登山口車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 別当出合 - 06:05 中飯場 06:15 - 07:59 甚之助避難小屋 08:19 - 08:48 南竜道分岐 - 08:59 南龍山荘分岐 - 09:08 南竜山荘 10:08 - 12:43 岩室 - 12:55 別山 13:15 - 13:24 岩室 - 15:30 南竜山荘（1泊）
04:00 南竜山荘 - 04:54 アルプス展望台 - 06:44 御前峰 07:04 - 08:01 大汝峰 08:11 - 08:54 室堂平 - 09:48 南竜山荘 10:48 - 11:00 南龍山荘分岐 - 11:11 南竜道分岐 - 11:27 甚之助避難小屋 11:47 - 12:45 中飯場 - 13:27 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 19日テント設営後の別山への往復時、雷雨の可能性高まったら引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 19日午後は雷雨の可能性高い。 | | 食事 | ・19日昼：流水麺
・19日夜：焼肉
・20日朝：行動食
・20日昼：行動食かラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック（60Lクラス）, シュラフ, マット, インナーシーツ, 登山靴, ストック, ヘルメット, 軽アイゼン, ピッケル, サングラス（予備含む）, 帽子, 日焼け対策, タオル, 保冷剤, ビール, 防寒着, グローブ, 魔法瓶, 飲料水4.0L以上, バーナー, フライパン, コッヘル, 雨具, ヘッドランプ, ミニランタン, 予備電池, 救急用品, 熊対策（熊よけスプレー, 熊鈴）, 虫対策, 紙地図, モバイルバッテリー, 行動食, 割り箸, サバイバルシート, 膝サポーター | | 共同装備品 | テント, グランドシート, ペグ, 張り網, 焼肉装備 |
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