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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 05:30 平瀬 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 平瀬 - 05:54 登山口 - 07:06 1615m地点 - 08:18 三方崩山 08:38 - 09:32 1615m地点 - 10:26 登山口 - 10:44 平瀬 | | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 短パン, パンツ, 靴下, すねゲイター, アームカバー, 手袋, 雨具上下, 日よけ帽子, 靴, Xテープ, ザック, 行動食, 水筒, 地形図, 計画書（持参＋提出）, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, ロールペーパー, ココヘリ, 保険証, 免許証, 現金, 携帯電話, スマホホルダー, GPS時計＆カバー, ストック（キャップ付き）, ビニール袋, 熊鈴, 着替え |
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