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| 山行目的 | 山を楽しむ | 行動予定
（自由記述） | 06:50 姿見 - 07:12 旭岳石室 - 09:42 旭岳 10:02 - 11:11 間宮岳分岐 12:11 - 12:34 中岳分岐 - 12:55 中岳 13:05 - 13:20 中岳分岐 - 13:52 中岳温泉 14:02 - 14:38 裾合平 14:48 - 15:57 夫婦池 - 16:08 姿見 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は旭岳頂上まではピストンで下山、それ以降は裾合平を経由して下山
ガスった場合、強風の時は撤退。
旭岳山頂に11：00までに着けない場合もピストンで下山 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ツェルト |
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