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| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 三股登山口 | 行動予定
（自由記述） | 一日目（９時間）
三股登山口５：００→蝶ケ岳ヒュッテ１０：００→常念小屋１４：００
二日目（１１時間）
常念小屋４：３０→大井荘９：３０→燕天荘１２：３０→燕岳往復→燕天荘１３：３０→中房温泉１５：３０ | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候や体調によっては最寄りの天場か山小屋に避難、またはルートを引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 高山病、熱中症、日焼け対策が必要。帽子必携 | | 食事 | ひらやま | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警察本部 058-271-2424、岐阜県高山警察署0577-32-0110、
松本警察署0263-25-0110 | | その他 | 使用地図：2万5000分の1 槍ヶ岳、穂高岳。地図は国土地理院や大型書店で入手可。電子地図http://portal.cyberjapan.jp/site/mapuse/index.htmlで印刷でも可 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ガムテープ巻ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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手袋 |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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入浴道具 |
1 |
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シュラフ |
1 |
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シュラフカバー |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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テントマット |
1 |
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コンロ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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コッヘル（鍋） |
3 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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