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| 山行目的 | 春山登山 | | 集合場所・時間 | 南古谷駅
５月５日（土）02：00 | | 行動予定 | 二荒山神社 05:30 - 07:04 四合目 07:14 - 09:10 八合目避難小屋 09:30 - 10:29 日光二荒山神社奥宮 10:59 - 11:32 八合目避難小屋 11:42 - 12:44 四合目 12:54 - 13:49 二荒山神社
| 行動予定
（自由記述） | 二荒山神社 05:30 - 07:04 四合目 07:14 - 09:10 八合目避難小屋 09:30 - 10:29 日光二荒山神社奥宮 10:59 - 11:32 八合目避難小屋 11:42 - 12:44 四合目 12:54 - 13:49 二荒山神社
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 山頂に残雪あり | | 食事 | 行動食のみ | | 計画書の提出先・場所 | 登山口にて提出 | | その他 | 帰りに清滝インター近くの日光和の代温泉 やしおの湯似て入浴 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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