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| 山行目的 | 雪山訓練 | | 集合場所・時間 | 宿場の湯向かいの駐車スペース | 行動予定
（自由記述） | 二居登山者駐車場 07:21 - 08:16 二居峠 - 10:14 東谷山 - 11:58 日白山 12:31 - 14:51 二居登山者駐車場 - 14:53 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雪庇には常に注意 | | その他 | 宿場の湯 ＠６００円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り雪山フル装備, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, シェラフ, スノーシュー |
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