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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 土居中西組バス停 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 12:00 ポイント |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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