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| 集合場所・時間 | 05:00 奥幌尻橋 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 奥幌尻橋 - 07:30 北海道電力取水施設 - 09:40 幌尻山荘 - 11:30 命ノ水 - 13:40 新冠コース分岐 - 13:50 幌尻岳 - 14:00 新冠コース分岐 - 15:30 命ノ水 - 16:50 幌尻山荘（1泊）
07:00 幌尻山荘 - 09:00 北海道電力取水施設 - 11:20 奥幌尻橋 | | その他 | シャトルバス 4:00 とよぬか山荘 〜 5:00 第2ゲート
シャトルバス 12:00 第2ゲート 〜 13:00 とよぬか山荘
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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