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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 広河原登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 北岳登山口 - 07:33 御池分岐 - 09:54 白根御池小屋 - 12:05 小太郎尾根分岐 - 12:44 北岳肩ノ小屋 13:04 - 13:25 両俣小屋分岐 - 13:49 北岳 - 14:01 吊尾根分岐 - 14:33 北岳山荘（1泊）
06:00 北岳山荘 - 06:41 中白根山 - 07:37 間ノ岳 07:57 - 08:38 中白根山 - 09:03 北岳山荘 09:23 - 10:15 吊尾根分岐 - 10:39 八本歯ノコル - 11:54 大樺沢二俣 - 12:15 白根御池小屋 - 13:38 御池分岐 - 13:58 北岳登山口 | | 食事 | 基本小屋食、1食分・行動食各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて各自提出 | | その他 | 北岳山荘にて1泊（夕食・朝食・お弁当込み） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ |
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