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| 集合場所・時間 | 09:00 栂池自然園 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 栂池自然園 - 09:56 天狗原 - 11:20 白馬大池（1泊）
05:30 白馬大池 - 06:54 小蓮華山 - 07:29 三国境 - 08:11 白馬岳 - 08:18 白馬山荘 08:48 - 08:58 白馬岳頂上宿舎 - 09:40 杓子岳 09:50 - 10:32 鑓ヶ岳 10:42 - 11:10 杓子岳 - 11:59 白馬岳頂上宿舎 - 12:13 白馬山荘 12:43 - 12:54 白馬岳 - 13:15 三国境 - 13:57 小蓮華山 - 15:00 白馬大池（1泊）
06:00 白馬大池 - 07:03 天狗原 - 07:45 栂池自然園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | テント, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, シュラフ |
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