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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 4/1 20:00山科駅集合 4/2 0:00蓼科山登山口にて仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 蓼科山登山口 - 11:00 蓼科山 - 13:00 蓼科山登山口 - 13:20 1831m地点 - 14:05 八子ヶ峰 - 14:50 1831m地点 - 15:05 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, サングラス, ナイフ, シェラフ |
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