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| 山行目的 | 山歩き | | 集合場所・時間 | 藤野駅9：00 | 行動予定
（自由記述） | 日連金剛山登山口 10:00 → 11:02日連金剛山 → 11:29杉峠 → 11:59日連山12:59 → 13:11宝山 → 13:57日連アルプス登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 無し | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | ポスト | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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