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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 0:30ムーンライト信州 6:30清里より徒歩で登山道へ | 行動予定
（自由記述） | 6:30清里より信教寺尾根経由 赤岳〜行者小屋泊〜美濃戸口より茅野 | | 食事 | ２日分の夜食 非常食１日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ |
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