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| 山行目的 | 蝶ヶ岳登頂 | | 集合場所・時間 | 調布駅 ９時 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 林道ゲート - 04:54 三股 - 07:16 まめうち平 07:36 - 10:50 蝶ヶ岳 - 10:54 蝶ケ岳ヒュッテ 11:54 - 13:46 まめうち平 14:06 - 15:25 三股 - 15:43 林道ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 山行を中止し三股に引き返す。 | | 食事 | 行動食・非常食・飲料水持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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