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| 山行目的 | スノーシューハイク | | 集合場所・時間 | AM5:00 小牧IC近く集合・出発 | 行動予定
（自由記述） | 登山口P7：00〜11：00日照岳12：00〜14：00P | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下山。
荒天の場合の場合は中止する。 | | 注意箇所・注意点 | 上部雪庇。 | | 食事 | すべて各自。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警（予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー+Wストック アイゼン（予備）<br />サングラス+日焼け止め | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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