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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大谷原登山口 - 08:23 西俣出合 08:43 - 08:59 赤岩尾根入口 09:19 - 12:04 高千穂平 12:24 - 13:54 冷乗越 - 14:09 冷池山荘（1泊）
05:00 冷池山荘 - 06:09 布引山 06:19 - 07:12 鹿島槍ヶ岳（南峰） 07:32 - 08:00 鹿島槍ヶ岳北峰 08:10 - 08:42 鹿島槍ヶ岳（南峰） - 09:16 布引山 09:36 - 10:17 冷池山荘 - 10:36 冷乗越 10:56 - 13:16 高千穂平 13:36 - 15:21 赤岩尾根入口 - 15:31 西俣出合 15:51 - 16:51 大谷原登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る、冷池山荘に連泊する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツエルト |
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