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| 山行目的 | 残雪期登山 | | 集合場所・時間 | 塩尻市役所集合 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蓼科山登山口 - 12:00 蓼科山 13:00 - 15:00 蓼科山登山口 | | 注意箇所・注意点 | 残雪が多いです。
暴風・軽い防寒対策お願いします。 | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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