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| 集合場所・時間 | 07:00 道の駅遠山郷 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点07:30→ 14:30宿泊地 (1泊)
宿泊地07:30 → 12:00シャクナゲ沢ルート分岐 → 15:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 沢道具, 寝袋, マット, Tシャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, 渓流シューズ, ルート図 | | 共同装備品 | タキビカン, タープ, ロープ, のこぎり, ガス, バーナー |
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