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| 集合場所・時間 | 07:00 中の湯温泉旅館 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 中の湯温泉旅館 - 07:15 焼岳登山道入口 - 08:35 広場 - 10:15 焼岳 - 10:24 北峰 - 10:29 焼岳 - 11:39 広場 - 12:29 焼岳登山道入口 - 12:39 中の湯温泉旅館 | | 食事 | 行動食を多めに持参予定。 | | 計画書の提出先・場所 | 新中の湯登山口（予定） | | その他 | 状況が厳しいと判断した場合、嫁は先にホテルへ戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, GPS | | 装備備考 | ココヘリ（ヒトココ）：0021F0-080 |
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