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| 山行目的 | 越後駒ヶ岳登山 | | 集合場所・時間 | 駒の湯温泉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 駒の湯温泉 - 06:55 栗ノ木ノ頭 07:05 - 08:43 小倉山 08:53 - 09:38 百草ノ池 - 10:19 前駒 10:29 - 10:59 駒ノ小屋 - 11:24 越後駒ヶ岳 12:24 - 12:39 駒ノ小屋 - 12:57 前駒 - 13:19 百草ノ池 - 13:49 小倉山 13:59 - 14:56 栗ノ木ノ頭 - 16:03 駒の湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 体力に応じて小倉山にて駒の湯温泉へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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