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| 集合場所・時間 | 07:00 上高地バスターミナル | 行動予定
（自由記述） | 1日目
07:00 上高地バスターミナル - 08:00 明神分岐 - 09:00 徳沢 - 09:20 新村橋 - 10:10 横尾 - 11:10 一ノ俣 - 11:50 槍沢ロッヂ - 12:30ババ平（泊）
2日目
06:30ババ平 - 07:40 大曲 - 08:40 天狗原分岐 - 10:10 坊主の岩小屋 - 10:50 殺生ヒュッテ - 11:30 槍ヶ岳山荘 - 12:00 槍ヶ岳 - 12:30 槍ヶ岳山荘 - 12:50 殺生ヒュッテ - 13:10 坊主の岩小屋 - 14:10 天狗原分岐 - 15:00 大曲 - 15:30 ババ平（泊）
3日目
08:00 槍沢ロッヂ - 08:30 一ノ俣 - 09:20 横尾 - 10:10 新村橋 - 10:30 徳沢 - 11:30 明神分岐 - 12:30 上高地バスターミナル | | 食事 | 1日目 朝：おにぎり、昼：行動食、夜：なべ
2日目 ｾﾞﾘｰ、ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ、昼：行動食、夜
3日目 ご飯ほか
予備食 ご飯 | | 計画書の提出先・場所 | 上高地ﾊﾞｽﾀｰﾐﾅﾙ、家族 | | その他 | 装備は裏面参照 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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