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| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 06:00 東鳴子温泉 初音旅館 発 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 いわかがみ平 - 07:40 1319m地点 07:50 - 08:40 裏掛コース分岐 09:00 - 09:30 栗駒山（須川岳） 11:30 - 12:40 いわかがみ平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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