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| 集合場所・時間 | 08:00 笹ヶ峰 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 笹ヶ峰 - 08:16 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 08:52 黒沢 - 10:12 富士見平分岐 - 10:52 黒沢池ヒュッテ - 11:16 大倉乗越 - 11:48 長助池分岐 - 13:00 妙高山 - 13:48 長助池分岐 - 14:28 大倉乗越 - 14:44 黒沢池ヒュッテ - 15:40 高谷池（1泊）
08:00 高谷池 - 08:12 天狗ノ庭 - 09:12 火打山 - 09:28 影火打山 - 10:24 胴抜ヶ切戸 - 11:28 焼山 - 12:16 胴抜ヶ切戸 - 13:36 影火打山 - 14:00 火打山 - 14:40 天狗ノ庭 - 14:52 高谷池（1泊）
08:00 高谷池 - 08:36 富士見平分岐 - 09:24 黒沢 - 09:52 笹ヶ峰一周歩道分岐 - 10:04 笹ヶ峰 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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