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| 山行目的 | 日本百名山苗場山の登頂 | | 集合場所・時間 | 小赤石三合目登山口駐車場
AM3時頃着、仮眠予定 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 三合目登山口 - 07:42 四合目 - 08:11 五合目 - 08:49 六合目 - 09:12 七合目 - 09:33 八合目 09:43 - 09:57 九合目 - 10:29 苗場山自然体験交流センター 10:39 - 10:40 苗場山 11:10 - 11:11 苗場山自然体験交流センター - 11:37 九合目 - 11:47 八合目 - 11:59 七合目 - 12:11 六合目 - 12:33 五合目 - 12:50 四合目 - 13:14 三合目登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 頂上で昼食（おにぎり、カップラーメン）
レーション（ウィダーインゼリー、飴等） | | 計画書の提出先・場所 | 小赤石三合目登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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