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| 山行目的 | 日本百名山谷川岳の登頂 | | 集合場所・時間 | 前日湯沢温泉「ホテルNASPAニューオータニ」泊
谷川岳ベースプラザにAM９時前着予定
ロープウェイ及びリフトで天神峠へ | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天神峠 - 10:10 熊穴沢避難小屋 - 11:01 天狗の溜り場 11:11 - 11:59 肩ノ小屋 - 12:11 トマノ耳 - 12:25 オキノ耳 12:55 - 13:08 トマノ耳 - 13:15 肩ノ小屋 - 13:42 天狗の溜り場 - 14:10 熊穴沢避難小屋 - 14:37 田尻尾根分岐 - 14:47 天神平駅
天神平からロープウェイで下山予定。 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | オキノ耳で昼食（おにぎり、カップラーメン）
レーション（ウィダーインゼリー、飴等） | | 計画書の提出先・場所 | 谷川岳ベースプラザ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ |
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