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| 山行目的 | 訓練 | | 集合場所・時間 | 07:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉 - 08:12 2147m地点 - 09:12 第１展望台 - 10:24 西天狗 10:54 - 11:18 東天狗 - 11:36 2572m地点 - 12:36 中山峠 - 12:42 黒百合平 13:12 - 14:06 2201m地点 - 14:54 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 食事 | 尾西・珈琲・行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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