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| 山行目的 | 日本海側霊山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 燕温泉 - 08:10 北地獄谷麻平分岐 08:20 - 09:34 天狗堂 09:44 - 11:40 妙高山 12:10 - 13:15 天狗堂 13:25 - 14:05 北地獄谷麻平分岐 14:15 - 15:36 燕温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 山上部で悪天候／怪我の場合，赤倉側に降りることもあり | | 食事 | 8時間と長いので昼食のほかに行動食を多めに |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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