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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 04:00 榛名公園ビジターセンター - 05:04 榛名富士山頂駅 - 05:10 榛名富士 - 05:46 榛名湖温泉 - 05:48 烏帽子ヶ岳登山口 - 06:52 烏帽子ヶ岳 - 07:50 鬢櫛山 - 08:14 登山口 - 08:35 硯岩 - 09:31 掃部ヶ岳 - 10:14 榛名湖畔の宿 記念公園 - 10:22 榛名湖バス停 - 10:36 テニスコート前 - 10:42 榛名公園ビジターセンター | | 緊急時の対応・ルート | 随時下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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