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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 大浪池登山口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 大浪池登山口 - 11:00 大浪池休憩所 - 11:50 避難小屋 - 12:50 九合目 - 13:40 避難小屋 - 14:20 大浪池休憩所 - 15:10 大浪池登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る。 | | 食事 | ・昼食：1食
・行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコ、コンパス登山届 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト, GPS |
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