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| 山行目的 | 3000ｍの空気を吸いに行く | | 集合場所・時間 | 乗鞍高原観光センター | 行動予定
（自由記述） | 15:00 畳平 - 15:08 県境広場 15:18 - 15:41 富士見岳 16:01 - 16:23 肩ノ小屋（1泊）
04:00 肩ノ小屋 - 05:01 乗鞍岳（剣ヶ峰） 05:31 - 06:07 肩ノ小屋 06:17 - 06:51 畳平 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 注意箇所・注意点 | 全く問題ありません。 | | 食事 | 山小屋にて食事 | | その他 | 平湯温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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