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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 高峰高原ビジターセンター | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 08:21 車坂山 - 09:46 トーミの頭 10:06 - 10:25 黒斑山 (2401m) - 10:43 蛇骨岳 - 11:01 仙人岳 12:01 - 12:24 蛇骨岳 - 12:46 黒斑山 (2401m) - 12:57 トーミの頭 - 13:50 車坂峠 | | 食事 | アミノバイタルforスポーツ バナナ ミニ羊羹 （登山前）
チーズ蒸しパン カルパス ミニチーズ （間食）
おこわおむすび ささみ揚げ 煮卵 干し柿 ミニカップめん（昼食）
アミノバイタルエネルギーゼリー（下山後） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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