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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 ホテル駐車場→徒歩→菅の台バスセンター→バスで移動（30分）→しらび平→ロープウェイ（7分）→11:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 千畳敷 - 11:30 極楽平 - 11:45 三ノ沢分岐 - 12:35 宝剣岳 - 12:55 宝剣山荘 - 13:25 2657m地点 - 13:45 千畳敷 | | 食事 | 昼：菓子パン
携帯食：お菓子
非常食：ミニ羊羹 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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