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| 集合場所・時間 | 07:00 鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 鳩待峠 - 08:20 横田代 - 09:10 アヤメ平 - 09:30 富士見峠 - 10:50 昼場 - 11:50 見晴（下田代十字路） - 12:20 竜宮十字路 - 13:00 牛首分岐 - 13:45 山ノ鼻 - 15:05 鳩待峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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