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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 天白区表山3-150 | 行動予定
（自由記述） | 6時 仙流荘
8時 登山開始 (掲載ルート通り)
15時 山平山荘
17時 仙流荘 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, ガイド地図, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 食料, 水筒, 時計, 非常食, ファーストエイド, ストック | | 共同装備品 | 車 |
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