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| 集合場所・時間 | 08:00 谷川岳ロープウェイ | 行動予定
（自由記述） | 08:00 谷川岳ロープウェイ - 08:49 722m地点 - 10:14 ＪＲ巡視小屋 - 10:39 904m地点 - 11:30 883m地点 - 12:13 835m地点 - 12:47 800m地点 - 13:04 谷川岳ロープウェイ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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