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| 集合場所・時間 | 06:00頃 弥山荘出発 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 弥山荘 - 07:57 六合目避難小屋 08:07 - 09:27 大山（弥山） 09:47 - 10:47 六合目避難小屋 10:57 - 11:47 大堰堤 - 12:17 二俣 - 12:40 弥山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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