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| 山行目的 | 秋の登山 | | 集合場所・時間 | 04:00 中山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 中山登山口 - 04:07 馬場島荘 - 05:06 展望台 - 06:20 1613m地点 - 07:05 1914m地点 - 07:16 避難小屋跡 - 08:05 丸山 - 09:08 2601m地点 - 10:32 剱岳 - 11:35 2601m地点 - 12:17 丸山 - 12:48 避難小屋跡 - 12:59 1914m地点 - 13:30 1613m地点 - 14:19 展望台 - 14:58 馬場島荘 - 15:05 中山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し、早月小屋 | | 食事 | 行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 馬場島荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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