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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 二口温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 二口温泉 - 09:10 北石橋入口 - 09:25 樋の沢出合 - 11:25 大東岳 11:35 - 12:45 五合目 - 13:55 二口温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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