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| 集合場所・時間 | 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:25 白根御池小屋分岐 - 08:35 白根御池 - 11:05 小太郎尾根分岐 - 11:35 北岳肩ノ小屋（1泊）
04:30 北岳肩ノ小屋 - 04:50 両俣小屋分岐 - 05:20 北岳 - 05:35 吊尾根分岐 - 06:56 中白根山 - 07:56 間ノ岳 - 08:46 中白根山 - 10:12 吊尾根分岐 - 10:32 北岳 - 10:57 両俣小屋分岐 - 11:12 北岳肩ノ小屋（1泊）
07:00 北岳肩ノ小屋 - 07:20 小太郎尾根分岐 - 08:50 白根御池 - 10:20 白根御池小屋分岐 - 10:40 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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