| 山行目的 | 休日の適正消費 | | 集合場所・時間 | 俺んち | 行動予定
（自由記述） | 大円地駐車場→トンネル手前の登山口→男体山頂→白木山→大円地越→大円地山荘（蕎麦） | | 緊急時の対応・ルート | 男体山だけで帰る。 | | 注意箇所・注意点 | 岩場に慣れすぎない。 | | 食事 | 行動食のみ。 | | 計画書の提出先・場所 | 大円地駐車場のポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料水２リットル, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, トビッケル, ケトル, クッカー, コッヘル, 食器, ナイフ, エスビット, エスケープキッド（ロープ20m, 5m, スリングテープ, オープンスリング2本, エートカン, カラビナ, ）, アンチエイジンクな肌とハート。 |
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