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| 山行目的 | リハビル登山 | | 集合場所・時間 | 荒沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 荒沢登山口 - 08:54 ブナ岱分岐 09:04 - 09:13 大広手コース分岐 - 09:24 五合目 - 10:15 九合目 10:25 - 10:45 田代岳 11:15 - 11:29 薄市コース分岐 - 11:49 九合目 - 12:29 五合目 - 12:36 大広手コース分岐 - 12:45 ブナ岱分岐 - 13:19 荒沢登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 中止 | | 食事 | 持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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